名医经验张教授治疗小儿食积咳嗽经验

【名医经验】张教授治疗小儿食积咳嗽经验

　　咳嗽是儿科肺系常见疾病，病因有多种，其中外感风邪及内伤乳食而导致咳嗽者居多，而食积引起的咳嗽常被临床所忽视。《景岳全书?小儿则》曰：“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食。”张士卿教授从医执教40余年，学验颇丰，造诣深厚，擅长儿科，笔者有幸跟师学习，获益良多。现将老师治疗小儿食积咳嗽的经验总结如下。

　　病因病机

　　中医学认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑成而未全，全而未壮，易受外邪侵袭。肺乃五脏六腑之华盖，主皮毛，机体一旦感受外邪或脏腑功能失调均会影响及肺，引起宣发肃降失常，肺气上逆而致咳嗽。《素问?咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”且小儿脾常不足，加之现在小儿饮食多以高蛋白、高脂肪为主，或暴食暴饮，或恣食生冷、油腻、煎炸、辛辣等食物，脾失健运，饮食停滞，积而不消，则成食积。正如《素问?痹论篇》所云“饮食自倍，肠胃乃伤”，李东垣在鹏胃论》中提出：“内伤脾胃，百病由生。”脾失健运，水谷不能化为精微，反聚而生成痰浊，贮存于肺，阻滞气机，或食积曰久，郁而化为咳嗽。《医宗金鉴?幼科心法要诀》明确提出食积咳嗽。张老师认为小儿稚阴稚阳、肺脾皆不足，贪食生冷及肥甘之品，积滞中脘，致使脾胃运化失司，升降失常，久则积滞化热，蕴湿成痰，上迫于肺，阻隔肺气而成食积咳嗽。

　　临床症状

　　食积咳嗽一般起病缓，病程长，正如《素问?咳论篇》所说：“久咳不已，则三焦受之。三焦咳之状，咳而腹满，不欲饮食，此皆聚于胃，关于肺。《医宗金鉴》也明确提出：“虽云脏腑皆咳嗽，要在聚胃关肺中。”指出饮食停积于胃，是咳嗽的重要病因。食积咳嗽除咳嗽外，多兼食积郁热的表现，且多数病例先有食积表现，后发咳嗽。食积咳嗽为肺胃两经之病。患儿咳嗽每于进食或感受外邪后发作，且以夜间或黎明为著，诚如《丹溪治法心要?咳嗽》所云：“五更嗽多者，此胃中有食积，至此时流入肺经。”《血证论》也说：“五更咳嗽，为食积之火，至寅时流入肺经。《杂病源流犀烛?咳嗽哮喘源流》指出“曰夜亦咳，惟早晨咳甚，胃中有食积”。另外，食积咳嗽患儿喉间多有痰鸣声且吐黄痰，咳甚时呕吐食物痰涎，如《幼幼集成?哮喘证治》有”因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有声”之论《医宗金鉴?幼科杂病心法要诀?咳嗽门》明确提出食积咳嗽为“食积生痰热熏蒸，气促痰壅咳嗽频”，并注曰：“积嗽者，因小儿食积生痰，热气熏蒸肺气，气促痰壅，频频咳嗽。”而饮食不节，宿食内停，气机不畅，胃失和降，久则化痰生湿，郁而化热，痰热扰动心神，故患儿又易不寐。正如《内经?素问》所说：“胃不和则卧不安。”对食积咳嗽伴有的食积化热症状，以脘腹胀满甚或疼痛拒按、不思饮食、嗳腐酸臭、口臭、手足心热、夜寐不安、大便干结或便秘、舌质偏红、苔厚腻、脉滑数多见。

　　治法方药

　　张老师临床常以保和丸合二陈汤加减治疗。因脾土为肺金之母，母病及子。故治疗以健脾和胃、消食除积为本，化痰除湿、利肺止咳为标，标本同治，效果显著。保和丸为朱丹溪所创，该方药味精简、组方严谨，能消积和胃，清热利湿，升清降浊，调理脾胃，宣通气机，为消食导滞之轻剂，属于中医消法方药。前人多用本方治疗饮食积滞之证。保和丸虽然消积，但其力量平和而不峻厉，于胃无损，所谓“祛邪而不伤正”，因而名为”保和”。如《成方便读》说：”此方虽纯用消导，毕竟是平和之剂，故特谓之保和耳。”二陈汤来源于《太平惠民和剂局方》，由橘红、半夏、茯苓、甘草、生姜、乌梅组成，功能燥湿化痰、理气和中，为化痰之祖方，其中半夏为君，辛温化痰且可降逆和胃止呕；橘红为臣，理气消痰；佐以茯苓健脾，消除生痰之源；甘草、生姜解毒，调和诸药；乌梅收敛肺气，因方中半夏、陈皮均以陈久者良，故以二陈为名。《医学入门》曰：“食咳，因食而生痰，痰气冲胸，腹满者，二陈汤加厚朴、山楂、麦芽。”临床治疗时，张老师常随症加减，若腹胀明显者，加厚朴、枳实；腹痛者，加白芍、川楝子；恶心呕吐者，加竹茹、生姜;食积化热者，加清热之品，如黄芩、知母、栀子等；寐不安者，加炒酸枣仁、远志;便秘者，加槟榔、制大黄；咽痛者，加牛蒡子、桔梗。

　　典型病例

　　李某，男，6岁，2010年11月6日初诊。患儿发病2周，咳嗽、吐黄痰，以入夜、晨起为著，伴食欲不振、腹部胀满不适，口气臭秽，大便偏干，3日1行。

　　查体：面色萎黄，咽红，双肺可闻及少许散在痰鸣音。曾用阿奇霉素治疗4日，并口服宣肺止咳化痰中药7剂，症状改善不明显。经详细询问病史，得知患儿此前食用过量牛肉汤后出现咳嗽，咽喉疼痛，咳痰色黄，咳甚则呕吐胃内不消化食物，舌红、苔黄厚腻，脉滑。其父诉患儿平素偏食，喜食肉食，不吃蔬菜。辨证为食积咳嗽，治以健脾和胃、消食化积、清热化痰、利肺止咳。

　　处方：茯苓10g、陈皮6g、法半夏10g、连翘10g、莱菔子6g、牛蒡子10g、桔梗6g、使君子10g、乌梅10g、枳壳6g、槟榔6g、焦三仙各10g、鸡内金10g、瓜蒌皮10g、制大黄3g、炙甘草3g。4剂，每日1剂，水煎取400mL，早中晚3次分服。

　　2诊：腹胀、便秘等症消失，咳嗽、咳痰明显减轻，去大黄，继服3剂，患儿咳嗽、咳痰症状消失，纳呆、口臭、便干明显改善。后嘱患儿多食蔬菜、节制饮食，咳嗽未见复发。

　　体会

　　小儿为稚阴稚阳之体，脾胃之气常不足，若后天失养，饮食内伤，则造成食积内阻，化热生痰，上蒸于肺，引起食积咳嗽。此种咳嗽属肺胃同病，用抗生素及一般宣肺止咳药疗效欠佳，宜消食止咳并治，健脾消食除积为本，化痰止咳为标，积消咳止，再调理脾胃，恢复脾胃功能，并注意饮食调节，预后较好。肺病治脾胃，体现了中医辨证论治、治病求本的原则。食积咳嗽常伴有大便秘结的症状，故张老师认为在消食化积、宣肺止咳的基础上，应酌加通便之药。因肺与大肠相表里，大肠为传导之官，属六腑之一，“六腑以通为用，以降为顺”，大便下传，腑气通降，有利于肺气的肃降。张老师同时注重后天脾胃的调护，因此常嘱咐患儿家长给孩子多食水果蔬菜，饮食以容易消化、清淡为宜，忌食辛辣、油腻、生冷食物，尤其避免吃巧克力等脂肪过高食品，以免伤肺败胃。因肥甘厚味易产生内热，导致咳嗽加重，且痰多黏稠，不易咳出；过凉则造成肺气闭塞，使咳嗽日久不愈。古云：“食肥生痰、食辣伤肺。”同时强调“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”的饮食结构，即丰富多样化的饮食可培补后天营养需求，以减少疾患发生。此正如明代万全所说：“调理脾胃者，医中之王道也，节戒饮食者，却病之良方也。”